1 8 2 12 0 2 4 年 8 月 2 1 日 9 时 4 6 分 许，乐 山 市 四 合 煤 业 有 限 公 司（以下 简 称 四 合 煤 矿）在 封 闭 风 井 井 筒 过 程 中 发 生 瓦 斯 爆 炸 事 故，造成 8 人 遇 难、1 人 受 伤，直 接 经 济 损 失 9 3 2 万 元。事 故 发 生 后，应 急 管 理 部 党 委 委 员、国 家 矿 山 安 监 局 党 组 书记、局 长 黄 锦 生 立 即 作 出 批 示请 四 川 厅、四 川 局 速 派 员 赶 赴 现场 处 置，核 清 人 数，全 力 救 援，救 治 伤 者，调 查 原 因，严 肃 追 责。国 家 矿 山 安 监 局 党 组 成 员、副 局 长 张 瑞 庭 带 领 工 作 组 赶 赴 事 故 现场，指 导 抢 险 救 援 工 作。省 委 书 记 王 晓 晖、省 长 施 小 琳、常 务 副省 长 董 卫 民 分 别 就 事 故 抢 险 救 援 工 作 作 出 批 示。分 管 副 省 长 左 永祥 赶 赴 事 故 现 场 指 导 事 故 调 查 和 安 全 防 范 相 关 工 作。乐 山 市 委、市 政 府 主 要 领 导 第 一 时 间 率 有 关 市 领 导 和 市 级 有 关 部 门 赶 赴 现 场指 挥 救 援。依 据 中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调查 处 理 条 例 煤 矿 安 全 生 产 条 例 等 有 关 法 律 法 规 和 国 家 矿 山安 全 监 察 局 关 于 印 发 矿 山 生 产 安 全 事 故 报 告 和 调 查 处 理 办 法 的 通 知（矿 安 2 0 2 3 7 号）等 规 定，国 家 矿 山 安 监 局 四 川 局 商四 川 省 应 急 管 理 厅 和 乐 山 市 人 民 政 府，并 报 省 人 民 政 府 领 导 同 意，于 8 月 2 2 日 成 立 由 国 家 矿 山 安 监 局 四 川 局 牵 头，四 川 省 应 急 管 理厅、乐 山 市 人 民 政 府 及 其 相 关 部 门（单 位）组 成 四 川 乐 山 四 合 煤 2 业 有 限 公 司“8 2 1”事 故 调 查 组（以 下 简 称“事 故 调 查 组”），开展 事 故 调 查 工 作。事 故 调 查 组 邀 请 煤 矿 方 面 专 家 参 与 事 故 调 查。邀 请 乐 山 市 纪 委 监 委 同 步 开 展 追 责 问 责 审 查 调 查。国 家 矿 山 安 全监 察 局 对 该 起 事 故 调 查 处 理 挂 牌 督 办。事 故 调 查 组 按 照“科 学 严 谨、依 法 依 规、实 事 求 是、注 重 实效”原 则，设 技 术 组、管 理 组、综 合 组，开 展 事 故 调 查 和 应 急 救援 工 作 评 估。通 过 现 场 勘 查、调 查 取 证、查 阅 资 料 和 综 合 分 析，查 明 了 事 故 发 生 的 经 过、原 因、人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失，认 定了 事 故 性 质 和 有 关 单 位、人 员 的 责 任，提 出 了 防 范 和 整 改 措 施 建议。调 查 认 定，四 合 煤 矿“8 2 1”较 大 瓦 斯 事 故 是 一 起 煤 矿 违 规将 封 闭 井 筒 工 程 承 包 给 无 煤 矿 安 全 基 本 知 识 的 个 人，施 工 期 间 作业 点 供 风 量 不 足，造 成 瓦 斯 积 聚，作 业 现 场 未 按 规 定 检 查 瓦 斯 并违 规 动 火 引 起 瓦 斯 爆 炸 的 生 产 安 全 责 任 事 故。一、事 故 基 本 情 况（一）事 故 单 位 情 况1.四 合 煤 矿 基 本 情 况四 合 煤 矿，位 于 四 川 省 乐 山 市 五 通 桥 区 石 麟 镇。四 川 省 政 府 关 于 3 0 万 吨/年 以 下 煤 矿 分 类 处 置 方 案 的 批 复（川 府 函 2 0 2 0 4 5 号）批 复 为 3 0 万 吨/年 独 立 升 级 改 造 矿 井，尚 未 进 行 技 改，于2 0 1 9 年 1 2 月 起 长 期 停 产。高 瓦 斯 矿 井，水 文 地 质 类 型 中 等，煤层 自 燃 倾 向 性 为 类，煤 尘 无 爆 炸 危 险 性。3 四 合 煤 矿 采 矿 许 可 证 号 C 5 1 0 0 0 0 2 0 1 0 1 2 1 1 2 0 0 9 0 4 1 1，有 效 期至 2 0 2 2 年 1 月 9 日；安 全 生 产 许 可 证 号 川 M K 安 许 证 字 2 0 1 7 5 1 1 1 1 2 0 3 9 6 B，有 效 期 至 2 0 2 0 年 4 月 2 7 日；营 业 执 照 号9 1 5 1 1 1 1 2 0 5 6 0 9 2 9 4 4 E，有 效 期 至 长 期。2 0 1 9 年 以 前，四 合 煤 矿 股 东 为 彭 某 勇 和 童 某 华，分 别 占 6 0和 4 0股 份。煤 矿 停 止 生 产 后，经 股 东 商 议 决 定，由 彭 某 强 实 际控 制 四 合 煤 矿，法 定 代 表 人 变 更 为 曾 某 中（安 全 生 产 知 识 和 管 理能 力 考 核 合 格 证 于 2 0 2 3 年 7 月 1 3 日 过 期），管 理 团 队 及 工 人 解 散。事 故 发 生 前，由 某 淞（留 守 人 员 负 责 人，安 全 生 产 知 识 和 管 理 能力 考 核 合 格 证 于 2 0 2 4 年 4 月 2 8 日 过 期）、朱 某 某、王 某、范 某 树、梁 某 军、徐 某 安、彭 某 文、杨 某 义 等 8 名 留 守 人 员，负 责 停 产 期间 煤 矿 的 通 风 排 水 作 业、地 面 安 全 保 卫 和 维 护 等 工 作。五 通 桥 区应 急 管 理 局 每 天 安 排 1 名 驻 矿 安 监 员 到 矿 巡 查。2 0 2 4 年 8 月 6 日，因 欠 电 费，四 合 煤 矿 收 到 乐 山 市 五 通 桥 区供 电 分 公 司 终 止 供 电 的 函 1。8 月 7 日 2 0 时，供 电 公 司 停 止 向 该矿 供 电，其 主 要 通 风 机 和 排 水 系 统 停 止 运 行。后 经 五 通 桥 区 政 府协 调，于 8 月 9 日 1 8 时 4 0 分 恢 复 供 电，但 该 矿 未 恢 复 主 要 通 风机 和 排 水 系 统 运 行。2.四 合 煤 矿 申 请 调 整 分 类 处 置 方 式 情 况2 0 2 4 年 7 月 1 2 日，四 川 省 安 全 生 产 委 员 会 办 公 室 印 发 关 1 国 网 乐 山 市 五 通 桥 供 电 公 司 关 于 对 乐 山 市 四 合 煤 业 有 限 公 司 终 止 供 电 的 函因 乐 山 市 四 合 煤 业 有 限 公 司（户号5 1 0 2 6 3 0 0 0 1 1 8 2）在 我 公 司 已 欠 电 费 两 万 余 元，经 多 次 催 交 仍 未 交 付，按 照 双 方 签 署 的 高 压 供 用 电 合 同 相 关 规定，我 公 司 将 于 2 0 2 4 年 8 月 6 日 起，对 其 终 止 供 电。4 于 利 用 国 家 煤 炭 产 能 置 换 政 策 引 导 部 分 煤 矿 关 闭 退 出 的 通 知（川安 办 2 0 2 4 5 4 号），通 知 要 求坚 持 政 府 引 导、企 业 自 愿 的 原则，通 过 市 场 化 手 段，利 用 国 家 煤 炭 产 能 置 换 政 策 引 导 煤 矿 自 愿关 闭 退 出。明 确 步 骤 为政 策 宣 传，调 整 处 置 方 式，指 标 交 易，按 程 序 和 标 准 实 施 关 闭 2。2 0 2 4 年 8 月 2 日，四 合 煤 矿 向 乐 山 市 五 通 桥 区 人 民 政 府 申 请调 整 处 置 方 式，由 独 立 升 级 改 造 矿 井 调 整 为 引 导 关 闭 退 出，进 行煤 炭 产 能 置 换。8 月 6 日，乐 山 市 五 通 桥 区 人 民 政 府 同 意 四 合 煤矿 申 请，以 关 于 拟 调 整 为 政 策 引 导 关 闭 主 动 退 出 煤 矿 的 请 示 上 报 乐 山 市 安 全 生 产 委 员 会 办 公 室。8 月 1 2 日，乐 山 市 人 民 政 府 关 于 报 送 乐 山 市 拟 调 整 为 政 策 引 导 主 动 退 出 煤 矿 名 单 的 函（乐 府 函 2 0 2 4 1 1 1 号）3向 四 川 省 安 全 生 产 委 员 会 办 公 室 报 送乐 山 市 拟 调 整 为 政 策 引 导 主 动 退 出 煤 矿 名 单，其 中 包 括 四 合 煤 矿。8 月 6 日，包 保 四 合 煤 矿 的 区 委 领 导 按 照 包 保 领 导 每 月 到 矿督 查 一 次 的 要 求，带 领 应 急、信 访、社 保 等 部 门 和 石 麟 镇 政 府 相关 人 员 到 四 合 煤 矿 督 导 检 查，该 矿 业 主 彭 某 强 汇 报 了 主 动 申 请 关闭 的 情 况，同 时 汇 报 了 电 力 公 司 将 停 电 和 资 金 缺 乏、人 员 不 足 的情 况，请 求 协 调 宏 岳 煤 矿 垫 资 并 找 队 伍 封 闭 井 筒。当 日，区 委 领 2 关 于 利 用 国 家 煤 炭 产 能 置 换 政 策 引 导 部 分 煤 矿 关 闭 退 出 的 通 知（川 安 办 2 0 2 4 5 4 号）第 三 条 第（四）项按 照 煤 矿 安 全 生 产 条 例 四 川 省 煤 矿 企 业 重 组 办 四 川 省 化 解 煤 炭 过 剩 产 能 办 关 于 印 发 四 川 省 煤 炭 行 业 化 解 过 剩产 能 验 收 工 作 实 施 细 则 的 通 知（川 煤 重 组 办 2 0 1 6 2 4 号）、四 川 省 化 解 煤 炭 过 剩 产 能 办 关 于 做 好 关 闭 退 出 煤 矿井 下 设 备 撤 除 期 间 安 全 工 作 的 通 知（川 煤 化 解 办 2 0 2 0 9 号）等 相 关 规 定，由 县 级 人 民 政 府 作 出 予 以 关 闭 的 决 定，并 立 即 组 织 实 施。3 关 于 报 送 的 函（乐 府 函 2 0 2 4 1 1 1 号）四 合 煤 矿 拟 调 整 为 政策 引 导 主 动 退 出 煤 矿 名 单。5 导 组 织 在 石 麟 镇 政 府 召 开 协 调 会 议，提 出“由 于 目 前 矿 井 已 停 电停 风，为 消 除 安 全 隐 患，首 要 任 务 是 由 四 合 煤 矿 组 织 对 三 个 井 口进 行 临 时 紧 急 封 闭”等 工 作 要 求，并 形 成 四 合 煤 矿 相 关 事 宜 协调 会 会 议 纪 要 4。因 煤 矿 已 决 定 关 闭 退 出，封 闭 井 筒 按 永 久 封闭 的 标 准 实 施。3.四 合 煤 矿 井 筒 封 闭 情 况（1）井 筒 封 闭 施 工 协 商 情 况8 月 6 日 中 午，五 通 桥 区 应 急 管 理 局 副 局 长 谢 某 电 话 请 求 宏岳 煤 矿 业 主 陈 某 利 为 四 合 煤 矿 封 闭 井 筒 提 供 人 员 和 材 料 帮 助。陈某 利 让 谢 某 与 宏 岳 煤 矿 矿 长 李 某 强 联 系。随 后，谢 某 电 话 联 系 李某 强。李 某 强 表 示 本 矿 人 手 紧，但 答 应 找 人 施 工 和 垫 付 材 料。李某 强 找 到 了 在 宏 岳 煤 矿 做 零 星 工 程 的 包 工 头 周 某 贵 和 即 将 入 职 本矿 的 陈 某 华，并 向 谢 某 作 了 回 复。8 月 7 日 上 午，谢 某 组 织 李 某强、彭 某 强、周 某 贵、陈 某 华 等 人 在 四 合 煤 矿 商 议 封 闭 井 筒 事 宜，彭 某 强 与 周 某 贵 达 成 口 头 协 议 5。（2）关 闭 处 置 方 案 及 封 闭 井 筒 安 全 措 施 有 关 情 况按 照 五 通 桥 区 应 急 管 理 局 的 要 求，四 合 煤 矿 编 制 了 四 合 煤 4 四 合 煤 矿 相 关 事 宜 协 调 会 会 议 纪 要一、由 于 现 目 前 矿 井 已 停 电 停 风，为 消 除 安 全 隐 患，首 要 任 务 是 由 四 合煤 矿 组 织 对 三 个 井 口 进 行 临 时 紧 急 封 闭。二、由 区 委 政 法 委 组 织 相 关 部 门 协 调 国 网 供 电 公 司 恢 复 供 电，企 业 在 井 口安 设 局 扇 供 风 保 证 井 筒 封 闭 安 全。三、由 于 企 业 无 力 无 钱 封 闭 井 筒，由 区 应 急 局 协 调 有 资 质 的 第 三 方 开 展 井 口 封 闭。四、井 筒 封 闭 施 工 期 间，由 企 业、石 麟 镇 政 府、石 麟 镇 派 出 所 做 好 解 释 和 协 调 工 作，防 止 职 工 和 村 民 阻 工。五、由于 井 下 安 全 条 件 差，不 允 许 企 业 回 撤 井 下 财 产。六、煤 矿 指 标 交 易 资 金 优 先 用 于 职 工 安 置 工 作。七、指 标 交 易 资 金打 在 石 麟 镇 账 户，由 石 麟 镇 监 管。5 口 头 协 议 主 要 内 容 为一 是 采 用 计 件 工 资 形 式 计 算 工 资，工 程 完 毕 后，包 工 头 另 外 奖 励；二 是 包 工 头 自 行 拟 定 施工 方 案，自 行 组 织 人 员，封 闭 井 筒 期 间 安 全 由 包 工 头 负 责；三 是 封 闭 井 筒 的 资 金 先 由 宏 岳 煤 矿 垫 付；四 是 计 划 8 月 8日 动 工，动 工 后 再 拟 定 关 闭 井 筒 的 承 包 协 议。6 矿 主 斜 井、副 斜 井、风 井 封 闭 工 作 方 案 及 安 全 技 术 措 施，措 施 规定在 三 个 井 筒 口 下 方 2 0 m 处 砌 筑 第 一 道 密 闭；在 井 筒 口 砌 筑 第二 道 密 闭，第 二 道 密 闭 采 用 双 墙 制 作；在 第 一、第 二 道 密 闭 之 间使 用 泥 土 和 回 填 料 回 填 井 筒。但 措 施 编 制 前 未 针 对 主 通 风 机 停 止运 行、封 闭 地 点 管 线 撤 除 等 重 大 风 险 开 展 风 险 研 判，未 明 确 井 筒封 闭 顺 序 和 安 全 管 理 责 任，缺 乏 针 对 性 和 可 操 作 性；未 组 织 作 业人 员 学 习 措 施，也 未 将 措 施 提 交 给 施 工 方。至 事 故 发 生 时，四 合煤 矿 未 将 该 措 施 报 区 应 急 局 和 石 麟 镇 应 急 办。8 月 1 5 日，四 合 煤 矿 编 制 了 四 合 煤 矿 关 闭 处 置 方 案，当日 以 电 子 版 方 式 报 五 通 桥 区 应 急 管 理 局 和 石 麟 镇 政 府 相 关 人 员，同 时 由 曾 某 中 传 给 梁 淞。但 未 按 处 置 方 案 的 要 求 重 新 完 善 井 筒 封闭 的 安 全 管 理 责 任 和 措 施。（3）实 施 封 闭 作 业 情 况8 月 7 日，周 某 贵 与 彭 某 强 商 议，定 于 8 月 8 日 动 工。因 矿井 停 电 和 村 民 阻 工，动 工 时 间 延 至 8 月 1 0 日。8 月 1 5 日，主 斜井 第 一 道 密 闭 墙 完 成；8 月 1 7 日，副 斜 井 第 一 道 密 闭 墙 完 成。8月 1 8 日，回 风 井 开 始 施 工，安 装 了 一 台 局 部 通 风 机 供 风，使 用 钢锯 断 开 高、低 负 压 瓦 斯 抽 采 系 统 的 P V C 管，使 用 氧 气/乙 炔 切 割风 井 防 爆 门、人 行 通 道 风 门 和 井 筒 内 的 风 水 管。8 月 1 9 日 仅 安 排2 名 人 员 在 回 风 井 搬 运 瓦 斯 抽 采 系 统 的 P V C 管，1 5 时 许，井 下 瓦斯 浓 度 升 高 至 1.8，驻 矿 安 监 员 张 某 军 责 令 陈 某 华 立 即 撤 出 回 风井 作 业 人 员，安 排 四 合 煤 矿 的 留 守 人 员 安 装 了 第 二 台 局 部 通 风 机，7 并 在 回 风 井 井 口 设 置 栅 栏。至 1 7 时，回 风 井 井 口 瓦 斯 浓 度 降 低 至0.6，当 天 未 再 安 排 人 员 入 井 作 业。8 月 2 0 日 至 2 1 日，作 业 人员 在 回 风 井 继 续 撤 除 风 水 管。上 述 作 业 期 间，部 分 作 业 人 员 携 带手 机、香 烟、打 火 机 入 井，部 分 人 员 未 携 带 安 全 帽、矿 灯 入 井，所 有 人 员 均 未 携 带 自 救 器。4.封 闭 井 筒 期 间 监 管 工 作 情 况8 月 2 日，五 通 桥 区 应 急 管 理 局 发 文 6 明 确，从 四 合 煤 矿 井 口封 闭 之 日 起，由 汪 某 宏（河 西 安 监 站 站 长）、张 某 军 两 名 有 封 闭 井筒 工 作 经 验 的 驻 矿 安 监 员 驻 四 合 煤 矿 开 展 现 场 施 工 监 督 工 作，要求 每 天 有 1 名 驻 矿 安 监 员 2 4 小 时 驻 矿，并 每 日 汇 报 工 作 情 况。实际 情 况 是 驻 矿 安 监 员 轮 换 上 岗，两 天 一 换（1 8、1 9 日 为 张 某 军，2 0、2 1 日 为 汪 某 宏）。井 筒 封 闭 施 工 期 间，区 应 急 管 理 局 工 作 人员 到 施 工 现 场 开 展 安 全 检 查 2 次，石 麟 镇 政 府 未 到 施 工 现 场 开 展安 全 检 查。（二）事 故 单 位 安 全 管 理 情 况1.四 合 煤 矿。四 合 煤 矿 按 照 区 政 府 要 求 制 定 了 乐 山 市 四 合煤 业 有 限 公 司 四 合 煤 矿 关 闭 处 置 方 案，成 立 了 关 闭 领 导 小 组，彭某 强 任 组 长，曾 某 中 任 副 组 长，朱 某 玉 任 办 公 室 主 任，梁 某 等 人为 成 员；其 中，彭 某 强 负 责 煤 矿 关 闭 全 面 工 作，曾 某 中 负 责 各 项 6 乐 山 市 五 通 桥 区 应 急 管 理 局 关 于 调 整 煤 矿 监 管 人 员 分 片 监 管 的 通 知（五 应 急 矿 2 0 2 4 1 0 号）经 区 局 研 究，决 定 对 乐 山 市 五 通 桥 区 应 急 管 理 局 煤 矿 监 管 人 员 分 片 监 管 进 行 调 整，现 将 调 整 后 名 单 印 发 你 们，从 四 合 煤 矿 井 口 封闭 之 日 起 执 行。在 井 口 封 闭 施 工 之 前，仍 按 五 应 急 矿 2 0 2 4 2 号 文 件 执 行。附 件五 通 桥 区 煤 矿 分 片 监 管 表乐 山市 四 台 煤 业 有 限 公 司 四 合 煤 矿 停 产 待 关 闭，汪 东 宏1 8 0 1 1 6 7 4 4 8 5 张 学 军1 3 8 8 1 3 8 0 6 6 1。8 具 体 工 作 并 监 督 检 查 工 作 落 实 情 况，梁 某 负 责 煤 矿 关 闭 期 间 的 安全 和 安 全 保 卫 工 作，协 助 做 好 井 筒 封 闭 和 供 电 工 作。方 案 明 确“制定 井 筒 封 闭 方 案，邀 请 专 业 人 员 对 三 个 井 筒 进 行 封 闭，井 筒 封 闭必 须 符 合 验 收 要 求，计 划 在 2 0 2 4 年 8 月 3 1 日 前 完 成 井 筒 封 闭”。该 方 案 由 曾 某 中 向 梁 某 等 人 进 行 了 传 达。实 际 没 有 人 员 进 行 现 场安 全 监 督。2.施 工 方。工 程 承 包 者 周 某 贵，负 责 组 织 施 工 人 员（均 为 本地 村 民）和 工 资 结 算。陈 某 华，负 责 准 备 施 工 材 料 和 现 场 管 理。李 某 强，介 绍 周 某 贵 承 接 四 合 煤 矿 井 筒 封 闭 工 程，安 排 陈 某 华 在现 场 负 责 和 组 织 施 工 材 料；组 织 人 员 断 开 和 封 堵 瓦 斯 抽 放 管 道，安 排 司 机 驾 驶 铲 车 铲 土 回 填 井 筒、运 输 和 吊 装 回 撤 出 的 管 道，协调 联 系 气 焊 切 割 设 备 和 材 料，并 安 排 机 修 工 邓 某 清（未 取 得 焊 接与 热 切 割 特 种 作 业 操 作 证）实 施 氧 气/乙 炔 切 割 作 业。（三）事 故 发 生 经 过8 月 2 1 日 8 时 许，作 业 人 员 易 某 良、罗 某 华、杨 某 某、高 某平、王 某 某、陈 某 民、罗 某 庆、喻 某 某 等 8 人 到 主 井 区 域 作 业。其 中 2 人 铲 土 回 填 副 斜 井（人 行 井），6 人 在 主 井 口 攉 灰 浆 和 砌 第二 道 密 闭 墙。8 时 3 0 分 许，驻 矿 安 监 员 汪 某 宏 到 主 井 安 排 罗 某 庆、喻 某 某 继 续 在 主 井 砌 密 闭 墙，其 余 6 人 会 同 在 主 井 口 休 息 的 邓 某清 到 回 风 井 作 业，邓 某 清 负 责 气 焊 切 割 管 道，其 余 人 员 运 送 切 割后 的 管 道。9 时 1 0 分，李 某 强、陈 某 华 两 人 进 入 回 风 井 查 看，看见 邓 某 清 在 变 坡 点 附 近 正 准 备 用 气 焊 切 割 管 道，随 即 出 井。9 时 9 3 3 分，陈 某 华 再 次 进 入 回 风 井，看 见 汪 某 宏、邓 某 清 等 人 在 变 坡点 平 巷 处，其 余 4 人 在 变 坡 点 处 运 送 钢 管，随 即 出 井 到 主 井。陈某 华 到 主 井 口 处 约 5 分 钟 后，突 然 听 到“砰”的 一 声，周 荣 贵、陈 某 华 等 人 立 即 赶 到 回 风 井，看 见 回 风 井 筒 冒 黑 烟，堡 坎 下 的 公路 和 回 风 井 井 口 各 有 2 名 人 员 遇 难，在 回 风 井 人 行 通 道 旁 的 易 某强（铲 车 司 机）头 部 受 伤 流 血。（四）事 故 现 场 情 况（现 场 勘 查 情 况）事 故 发 生 在 回 风 井 上 变 坡 点。1.回 风 井 井 口 外 安 装 有 2 5.5 k W 和 5.5 k W 的 隔 爆 型 压 入 式 局部 通 风 机 各 1 台，共 用 1 趟 4 0 0 m m 风 筒 向 井 下 供 风，其 中2 5.5 k W 局 部 通 风 机 风 筒 脱 落，仅 5.5 k W 局 部 通 风 机 向 井 下 供 风，测 得 回 风 井 井 口 出 风 风 速 0.1 m/s，瓦 斯 浓 度 2.7，人 行 通 道 口 瓦斯 浓 度 2.0，往 外 出 微 风。8 月 2 3 日 8 时 1 0 分，上 述 两 台 局 部通 风 机 两 趟 4 0 0 m m 风 筒 正 常 向 井 下 供 风，测 得 回 风 井 井 口 瓦 斯浓 度 为 0.1 8。2.距 离 回 风 井 井 口 外 7.6 m 处 有 1 个 乙 炔 瓶、1 个 氧 气 瓶，井口 处 有 损 坏 的 风 筒 残 片 和 1 个 乙 炔 瓶（处 于 开 启 状 态，无 压 力）。3.回 风 井 井 口 外 9 m 处 的 树 枝 上 吊 挂 有 破 损 风 筒、树 干 上 有爆 炸 冲 击 的 附 着 物；风 机 房 扩 散 塔 处 墙 体 垮 塌 成 孔 洞，主 要 通 风机 房 附 近 的 铲 车 后 视 镜 损 坏，风 机 房 房 门 被 冲 击 脱 落 移 位。4.回 风 井 井 口 内 巷 道 断 面 宽 2.1 m 高 1.9 5 m，砌 碹 支 护，巷 道完 好；有 损 坏 的 乙 炔 瓶 减 压 阀 1 件、气 焊 割 枪 1 件、气 焊 割 枪 头 1 0 1 件，气 焊 胶 管 2 根，氧 气 瓶 1 个（阀 门 处 于 开 启 状 态，无 压 力）；有 3 根 气 焊 切 割 痕 迹 的 钢 管（1 0 8 m m2 根，5 0 m m1 根），钢 管 切 口 有 向 井 口 外 冲 击 的 附 着 物；有 破 损 的 风 筒 碎 片 若 干。5.距 回 风 井 井 口 5 4.8 m 处，巷 道 开 始 出 现 垮 冒，垮 塌 段 巷 道长 1 1 m（平 巷 段 长 5.4 m、斜 巷 段 长 5.6 m），巷 道 高 3.3 5 m，宽 3.4 m。垮 落 在 巷 道 底 板 的 碹 体（矸 石），堆 积 长 度 1 7.4 m，高 度 约 0.9 5 m；回 风 井 上 变 坡 处 有 5.4 m 段 巷 顶 未 砌 碹，高 出 顶 部 碹 体 0.6 m 以 上，高 出 部 分 形 成“空 腔”，顶 部 有 过 火 痕 迹。（见 图 1）a 1 1 b图 1 回 风 井 上 变 坡 点 区 域 现 场 勘 查 物 证 分 布 示 意 图a 平 面 图，b 剖 面 图6.回 风 井 变 坡 点 以 下 5 m 处 有 破 损 风 筒；回 风 井 变 坡 点 向 下1 1 m 处 两 根 钢 管 已 被 气 焊 切 割 断 开，见 图 2。图 2 回 风 井 上 变 坡 点 以 下 斜 巷 段 被 气 焊 切 割 断 开 的 钢 管 1 2 二、事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况（一）事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况8 月 2 1 日 9 时 5 0 分，四 合 煤 矿 梁 某 电 话 向 曾 某 中 报 告 煤 矿发 生 瓦 斯 爆 炸 事 故。曾 某 中 接 到 事 故 报 告 后，立 即 报 告 彭 某 强。9点 5 1 分，曾 某 中 电 话 向 五 通 桥 区 应 急 管 理 局 报 告。9 时 5 8 分，五 通 桥 区 应 急 管 理 局 向 乐 山 市 应 急 管 理 局 报 告，并 电 话 请 求 乐 山市 矿 山 救 护 队 派 出 力 量 进 行 救 援。乐 山 市 应 急 管 理 局 1 0 时 8 分 向市 委、市 政 府 值 班 室 报 告，1 0 时 2 5 分 向 应 急 管 理 厅 指 挥 中 心 报告。乐 山 市 政 府 办 1 0 时 3 0 分 电 话 快 报 省 政 府 总 值 班 室。1 0 时 3 5 分，五 通 桥 区 应 急 管 理 局 向 国 家 矿 山 安 全 监 察 局 四川 局 汇 报 事 故 情 况。1 0 时 5 0 分，国 家 矿 山 安 全 监 察 局 四 川 局 值班 室 向 国 家 矿 山 安 全 监 察 局 值 班 室 报 告 事 故 情 况。（二）事 故 现 场 应 急 处 置 情 况事 故 发 生 后，四 合 煤 矿 人 员 赶 到 回 风 井，发 现 易 某 强 受 伤 流血，立 即 联 系 1 2 0 急 救，1 1 时 1 7 分 送 到 五 通 桥 区 人 民 医 院 救 治。接 到 事 故 信 息 后，国 家 矿 山 安 全 监 察 局、应 急 管 理 部 矿 山 救援 中 心、国 家 矿 山 安 全 监 察 局 四 川 局、四 川 省 应 急 管 理 厅 等 相 关部 门 赶 赴 事 故 现 场，指 导 事 故 应 急 救 援 工 作；乐 山 市 委、市 政 府相 关 领 导 迅 速 赶 到 事 故 矿 井，组 织 事 故 应 急 处 置。先 后 调 集 乐 山市 矿 山 救 护 支 队、国 家 矿 山 应 急 救 援 川 煤 队、内 江 市 安 全 生 产 应急 救 援 支 队、四 川 嘉 阳 集 团 有 限 责 任 公 司 矿 山 救 护 队 等 4 支 安 全生 产 专 业 应 急 救 援 队 伍 1 0 1 名 指 战 员，开 展 应 急 救 援 工 作。1 3 1 0 时 5 0 分，乐 山 市 矿 山 救 护 支 队 到 达 事 故 现 场，分 别 在 井外 回 风 井 井 口 平 台、下 方 公 路 及 外 侧 等 处 发 现 5 名 遇 难 人 员，仍有 3 人 失 联。1 2 时 3 0 分，救 护 队 1 0 人 第 一 次 入 井 探 察，发 现 2名 遇 难 人 员，变 坡 点 处 巷 道 顶 部 垮 塌，检 查 瓦 斯 浓 度 6.2、一 氧化 碳 浓 度 1 0 0 0 p p m。1 5 时 1 6 分，救 护 队 9 人 第 二 次 入 井 探 察，仍 未 发 现 最 后 1 名 失 联 人 员。1 7 时 1 2 分，救 护 队 8 人 第 三 次 入井，将 2 名 遇 难 者 运 送 出 井。1 8 时，救 护 队 7 人 第 四 次 入 井 探 察，在 变 坡 点 垮 塌 物 下 发 现 1 名 遇 难 人 员，1 8 时 4 0 分，将 最 后 1 名遇 难 人 员 运 送 出 井，救 援 结 束。（三）医 疗 救 治 及 善 后 情 况8 月 2 1 日 1 1 时 4 5 分，伤 者 易 某 强 被 送 到 五 通 桥 区 人 民 医 院。医 院 立 即 开 展 救 治，9 月 4 日，易 某 强 治 愈 出 院。五 通 桥 区 人 民 政 府 抽 调 相 关 部 门 人 员 组 成 8 个 善 后 工 作 组 开展 善 后 处 理 工 作。8 名 遇 难 人 员 善 后 工 作 于 8 月 2 5 日 完 成。（四）事 故 应 急 处 置 评 估本 次 事 故 发 生 后，四 合 煤 矿 立 即 启 动 应 急 响 应，及 时 报 告 事故 情 况。乐 山 市 和 五 通 桥 区 两 级 政 府 及 相 关 部 门 按 规 定 启 动 应 急响 应 和 报 送 信 息。乐 山 市 政 府 按 预 案 成 立 了 现 场 救 援 指 挥 部，开展 应 急 救 援 处 置 工 作。4 支 救 援 队 伍 协 同 配 合 开 展 救 援。伤 员 第一 时 间 得 到 了 妥 善 救 治。及 时 发 布 事 故 信 息 和 管 控 舆 情，有 序 处置 善 后 工 作，社 会 秩 序 稳 定。三、事 故 原 因 及 分 析 1 4（一）直 接 原 因回 风 井 作 业 地 点 供 风 量 不 足，导 致 回 风 斜 井 上 变 坡 点 巷 道 顶部 未 砌 碹 段 瓦 斯 积 聚 达 到 爆 炸 浓 度，该 区 域 进 行 气 焊 切 割 钢 管 时引 起 瓦 斯 爆 炸。（二）原 因 分 析1.瓦 斯 积 聚 原 因（1）有 大 量 瓦 斯 来 源矿 井 为 高 瓦 斯 矿 井，2 0 1 8 年 度 瓦 斯 涌 出 量 测 定 结 果 显 示，矿井 绝 对 瓦 斯 涌 出 量 1 1.1 8 m3/m i n，相 对 瓦 斯 涌 出 量 4 4.3 0 m3/t。矿井 2 0 1 9 年 1 2 月 停 止 生 产，采、掘 工 作 面 均 未 封 闭，2 0 2 1 年 1 月停 止 了 瓦 斯 抽 采。2 0 2 4 年 8 月 7 日 矿 井 主 要 通 风 机 停 止 运 行，8月 1 5 日 主 斜 井 第 一 道 密 闭 墙 完 成，8 月 1 7 日 副 斜 井 第 一 道 密 闭墙 完 成，井 下 处 于 无 风 状 态，大 量 瓦 斯 在 井 下 空 间 积 聚。矿 井 回风 井 口 比 主 斜 井 和 副 斜 井 井 口 标 高 分 别 低 4 m、5 m，受 自 然 风 压影 响，井 下 高 浓 度 积 聚 瓦 斯 向 回 风 井（低 井 口）方 向 运 移，且 在气 温 较 高 的 白 天 时 段，瓦 斯 溢 出 量 明 显 增 加。2 0 2 4 年 8 月 2 5 日，现 场 勘 查 时，计 算 事 故 巷 道 绝 对 瓦 斯 涌 出 量 平 均 为 1.7 5 m3/m i n。（2）存 在 积 聚 空 间。经 现 场 勘 查，事 故 发 生 前，矿 井 回 风 井上 变 坡 点 处 有 5.4 m 段 顶 部 未 砌 碹，巷 道 顶 部 高 出 碹 体 0.6 米 以 上。经 实 测 计 算，至 少 存 在 5.7 8 m3以 上 的“空 腔”，该 处 容 易 形 成 局部 瓦 斯 积 聚，见 图 3。1 5 图 3 未 砌 碹 段 巷 道 顶 部 存 在 的“空 腔”（3）供 风 量 不 足 导 致 瓦 斯 积 聚。2 0 2 4 年 8 月 1 9 日 上 午，矿井 采 用 1 台 F B D N O 5.0/5.5 k W 型 局 部 通 风 机 和 一 趟 4 0 0 m m 风 筒向 回 风 井 作 业 点 供 风，下 午 3 点 左 右，回 风 井 口 瓦 斯 浓 度 达 到 了1.8；矿 井 增 设 1 台 F B D N O 5.0/2 5.5 k W 型 通 风 机 和 一 趟 4 0 0 m m 风 筒 向 回 风 井 作 业 地 点 供 风 后，回 风 井 口 瓦 斯 浓 度 仍 达0.6。8 月 2 2 日，救 援 组 在 原 2 台 局 部 通 风 机 供 风 的 基 础 上 再 新增 1 台 2 1 1 k W 局 部 通 风 机 和 一 趟 6 0 0 m m 风 筒，3 台 局 部 通 风机 三 趟 风 筒 同 时 向 井 下 作 业 点 供 风，巷 道 回 风 瓦 斯 浓 度 仍 在 0.3左 右。8 月 2 6 日 开 始，在 3 台 局 部 通 风 机 供 风 情 况 下，回 风 井 变坡 点 顶 部“空 腔”瓦 斯 多 次 出 现 超 限，最 大 值 达 1.6 6。2.火 源 分 析（1）井 下 有 气 焊 工 具。经 现 场 勘 查，回 风 井 巷 道 内 有 气 焊 所 1 6 用 的 氧 气 瓶、乙 炔 瓶、切 割 工 具（气 焊 割 枪、气 瓶 减 压 阀、气 焊枪 管）。在 距 回 风 井 井 口 3 5 m 位 置 有 1 段 气 焊 割 枪，见 图 4；在距 回 风 井 井 口 1 3.6 m 巷 道 底 板 有 1 个 损 毁 的 减 压 阀。图 4 气 焊 割 枪（2）事 故 发 生 时 正 在 动 火。经 调 查，事 故 发 生 前 有 人 看 见 作业 现 场 正 在 用 气 焊 切 断 钢 管。（3）尸 检 结 论。经 尸 检，施 焊 人 员 邓 某 清 的 头 部、胸 部 等 烧伤 特 征 明 显，在 遇 难 人 员 中 的 烧 伤 程 度 最 重。3.氧 气 条 件。事 故 当 班，回 风 井 井 下 作 业 地 点 采 用 局 部 通 风机 供 风，有 人 员 施 工，氧 气 充 足。1 7（三）其 他 可 能 因 素 分 析经 过 调 查 和 现 场 勘 查，排 除 煤 尘 爆 炸 事 故、乙 炔 爆 炸 事 故。四、间 接 原 因 及 暴 露 出 的 主 要 问 题（一）四 合 煤 矿 企 业 安 全 生 产 主 体 责 任 不 落 实。将 井 筒 封 闭工 程 违 规 发 包 给 不 具 备 煤 矿 安 全 基 本 知 识 的 周 某 贵，未 审 核 施 工队 伍 的 能 力 素 质 7；未 开 展 封 闭 井 筒 的 瓦 斯 管 理、管 线 撤 除 等 安全 风 险 辨 识 评 估 8；措 施 编 制 前 未 针 对 主 通 风 机 停 止 运 行、封 闭地 点 管 线 撤 除 等 重 大 风 险 开 展 风 险 研 判，编 制 的 安 全 技 术 措 施 未明 确 井 筒 的 封 闭 顺 序、未 明 确 本 矿 和